■ 유전자변형생물체의 국가간 이동 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식] <신설 2013.12.10>
유전자변형생물체 개발ㆍ실험 승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	60일
신청인 (시험연구기관)	상호	사업자등록번호(법인등록번호)
대표자 성명	전화번호
사업장 주소
과제명		[ ] 신규 [ ] 계속 [ ] 변경
연구기간	. . . ~ . . . ( )간
연구책임자	성명	직위
전자메일 주소	전화번호
주소
연구시설	시설등록번호	안전관리등급 BL-
주소
생물안전관리책임자	성명	소속
심사요청사항 (해당사항 모두 √표를 합니다.)
[ ] 1. 종명(種名)까지 명시되어 있지 아니하고 인체병원성 여부가 밝혀지지 아니한 미생물을 이용
[ ] 2. 척추동물에 대하여 보건복지부장관이 고시하는 기준 이상의 단백성 독소를 생산할 능력을 가진 유전자를 이용
[ ] 3. 자연적으로 발생하지 아니하는 방식으로 생물체에 약제내성 유전자를 의도적으로 전달 (보건복지부장관이 안전하다고 인정하여 고시하는 경우는 제외됩니다)
[ ] 4. 국민보건상 국가관리가 필요하다고 보건복지부장관이 고시하는 병원미생물을 이용
[ ] 5. 포장시험(圃場試驗) 등 환경방출과 관련된 실험
[ ] 6. 그 밖에 국가책임기관의 장이 바이오안전성위원회의 심의를 거쳐 위해가능성이 크다고 인정하여 고시한 유전자변형생물체의 개발 또는 실험
「유전자변형생물체의 국가간 이동 등에 관한 법률」 제22조의2제1항, 같은 법 시행령 제23조의6제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의5제1항에 따라 위와 같이 유전자변형생물체의 개발ㆍ실험 승인을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
(관계 중앙행정기관) 장관(처장)	귀하
	210㎜× 297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

첨부서류

관계 중앙행정기관의 장이 정하여 고시하는 바에 의합니다.

기재방법

관계 중앙행정기관은 다음 표에서 심사요청사항 및 유전자변형생물체의 용도에 따라 선택하여 적습니다.

심사요청사항	유전자변형생물체의 용도	관계 중앙행정기관
제1호부터 제4호까지	※ 유전자변형생물체의 용도와 무관	보건복지부
제5호 및 제6호	시험ㆍ연구용	미래창조과학부
	농림ㆍ축산용	농림축산식품부
	산업용	산업통상자원부
	보건의료용	보건복지부
	환경정화용	환경부
	해양수산용	해양수산부
	식품ㆍ의료기기용	식품의약품안전처

처 리 절 차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

관계 중앙행정기관

신청서 작성

▶

접수

▼

심사

▼

승인서 교부

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결정